任海平：加快三種醫保統一，實現全民就醫公平
- 發布時間：2022-09-05 14:12:15
- 來源：中宏網
近些年來，隨著我國醫療保障事業的快速發展，全社會已經形成效果明顯的以職工醫保、居民醫保、新農合為主的覆蓋城鄉居民的基本醫療保險制度。但是目前，城鄉居民醫療保險的報銷差異還是很大。農民和城鎮居民同住一間病房，醫療保險報銷比例卻明顯不同，就醫公平問題以及老百姓對“公平醫保”的訴求也是越來越強烈。新時代新的形勢在催動著新農合、城鎮居民基本醫療保險、城鎮職工基本醫療保險的“三保合一”，真正體現和保障全民的就醫公平。
我國現行職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險與新型農村合作醫療，再輔之以醫療救助的醫保制度，是典型的城鄉分割、就業人口與非就業人口分割，這種分類難以體現就醫公平。原因有三：一是城鄉分割的路徑依賴。改革前城鎮是公費醫療與勞保醫療，農村是合作醫療，現在農村居民的醫保雖再無合作成分卻仍沿用過去叫法，并繼續采取分割方式推進，這顯然是舊體制的沿襲；二是漸進改革的路徑依賴。我國的改革事業普遍采取先局部試點后逐步擴展的漸進策略，醫保也不例外，先從職工醫保改革開始，再陸續建立覆蓋其他人口的醫保制度，從而導致了城鎮就業人口與非就業人口的分割；三是各地自主試驗，雖激發了地方的積極性與創新性，但因缺乏頂層設計，致使各地醫保模式五花八門。這種碎片化現象與我國的發展狀況有關，各地區之間、城鄉之間經濟發展不均衡，不同人群收入水平差距較大，決定了我國在現階段用一個制度、用統一的標準建立適合所有人群的醫保制度還有一定難度，但這個困難并非不可克服也是必須克服的。
現行的新農合、城鎮居民基本醫療保險、城鎮職工基本醫療保險三個保險實際上性質相同，設計方式、管理方式和資金運行方式也屬同一類型，合并理應難度不大。時至今日還未能統籌的原因，主要還是城鄉制度分割與管理部門分割，并非財力問題，各地醫保基金其實有大量結余而非收不抵支。三種醫療保險制度中，居民醫保與新農合有很多相同之處，最具融合的基礎。兩者的自愿參保（參合）、籌資標準、籌資主體等籌資政策基本一致，覆蓋人群的經濟能力、現有保障受益水平也相差不大，兩者并軌管理幾乎不存在政策障礙。對重復參保問題而言，主要也在居民醫保與新農合人群之間，兩者并軌，就能解決這一問題。城鎮職工在參保政策、籌資模式及籌資水平等方面與其他兩個保險制度的差異較大，特別是籌資水平相差5~7倍左右，保障受益的差距還是客觀存在的。
不少專家認為，從實際出發，三種醫保的合并統一可以分“兩步走”，先合并運作方式更相近的城鎮居民醫療保險和新農合，整合為統一的城鄉居民醫保，再統籌城鎮職工醫療保險整合為全民醫保制度，逐步實現三種醫保制度并軌，這樣，才能讓醫改的成果為城鄉居民公平享有。同時，盡快從做實地市級醫保統籌開始，再向省級統籌邁進，最終實現全國統籌。有些發達地區人口結構年輕，職工、城鎮居民、農村居民等人群之間收入差距小，城鄉之間幾乎沒有區別，當地居民收入水平相對較高，政府財力狀況好，可以先行一步。
提高醫保統籌層次也是方便百姓看病、解決地區之間待遇“不公”的一條有效途徑。提高醫保統籌層次，讓一個城市、一個省的同一制度參保人員同享一種醫保待遇，不僅能讓患者輕松異地刷卡看病，也可以有效解決目前地區間因基金承受能力、醫保待遇等不同而存在的醫保關系轉移難等問題，更可以提高醫保基金的共濟能力。
近些年，黨和政府一再強調走共同富裕的道路。實現共同富裕對于我國醫療保障制度深化改革具有很強的指導性。事實上，疾病是每個人所面臨的基本風險，某些疾病影響患者生活質量乃至危及生命，而且也會導致家庭貧困。所以，基本醫療保障制度是國家反貧困的一項基礎性制度安排，也是實現共同富裕的重要手段之一。因此，在充分肯定我國醫療保障制度改革和建設偉大成就的同時，也要清醒地看到醫療保障領域存在的問題，尤其是從共同富裕的視角看，現行基本醫療保障制度對改善全社會收入分配狀況的貢獻還不夠大，這是需要引起重視的。
在社會保障體系中，基本醫療保險是惠及面最廣、所需資金量較大、社會關注度很高的項目，對社會保障體系收入再分配的整體效應有很大影響。這就意味著如果國民基本醫療保障權益不平等，基本醫療保障對縮小收入差距的貢獻就會減弱，因而也就難以促進共同富裕。
現行基本醫療保險制度對經濟社會發展變化的適應性不強，也影響著部分社會成員的基本醫療保險參保權益。這些年來，我國勞動力市場發生著深刻變化，但為工薪勞動者設計的職工醫保制度基本上沒有實質性變化，因而對繳費能力相對較弱的中小企業，對勞動關系不明確或不穩定的新業態及其從業人員，對流動性很強的農民工，職工醫保制度就表現出了不適應。因此，許多應當參加職工醫保的勞動者沒有參保，他們可能參加了居民醫保，也可能沒有參加任何基本醫療保險。據這些年的統計，參加職工醫保的在職職工不到同期全國二三產業從業人數的一半，雖然按照現行規則其中有一部分不需要參加職工醫保，但依然可以看到，作為法定項目的職工醫保，遠未實現應保盡保。同時，全國絕大多數地區規定參加居民醫保必須具有本地戶籍，這就把大批常住非戶籍人員拒之門外，他們只能回到戶籍所在地參保。此等狀況，不僅影響著社會成員的參保權益，而且給老百姓帶來很多不便，也不利于共同富裕。
總之，基本醫療保障不僅是社會成員的一項基本人權，而且是政府向老百姓提供的一項基本公共服務。就當前現實而言，建立健全公平統一的基本醫療保障制度，有益于推進基本公共服務均等化，有益于實現共同富裕。從現在開始，我們就應緊扣共同富裕這一基本目標，深化醫療保障制度改革，加快建設更加公平、更可持續、更有效率的醫療保障體系，特別是要在實踐中加快三種醫保統一，切實保障全民的就醫公平。（作者系中宏觀察家、中國國際經濟中心研究員）